Gmina Miasta Gostynina - oficjalna strona

Siemowity 2026 - Karta zgłoszeń

Załącznik do Regulaminu Plebiscyt 

z okazji nadania Gostyninowi praw miejskich przez Księcia Siemowita IV –

Urodziny Gostynina – świętujemy lokalne sukcesy

Plebiscyt z okazji nadania Gostyninowi praw miejskich przez Księcia Siemowita IV - Urodziny Gostynina – świętujemy lokalne sukcesy

SIEMOWITY 2026

Karta zgłoszenia

INFORMACJE O KANDYDACIE

1. Imię i nazwisko (w przypadku grupy/zespołu imię i nazwisko lidera wraz
   z nazwą grupy/zespołu):

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2. Rok urodzenia:………………………………………………………………………..
3. Adres zamieszkania, telefon , e-mail:
   ……………………………………………………………………………
4. Kategoria (wpisujemy x w okienko przy jednej kategorii na jednym wniosku) :

ð       Sport (sportowiec, drużyna, trener)

ð       Kultura i rozrywka (artysta, zespół, grupa)

ð       Wolontariat ( osoba, fundacja, stowarzyszenie)

ð       Wydarzenie

5. Uzasadnienie:
   (podstawowe informacje biograficzne oraz opis podejmowanej działalności w roku 2025)
   ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

DANE PODMIOTU ZGŁASZAJĄCEGO

1. Nazwa instytucji lub imię i nazwisko osoby fizycznej:
   ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2. Dane teleadresowe – adres, telefon, e-mail, adres strony internetowej:
   …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………................

Uwaga! Kapituła konkursu nie będzie zwracać nadesłanych materiałów!

INFORMACJE KOŃCOWE:

Wypełniony wniosek należy złożyć w kopercie w sekretariacie Urzędu Miasta Gostynina  
z dopiskiem: SIEMOWITY 2026

 na adres:

Urząd Miasta Gostynina

ul. Rynek 26 09-500 Gostynin

lub

drogą e-mailowa na adres siemowity2026@gostynin.pl
(wysyłając skan lub zdjęcie wypełnionego wniosku)

O ważności zgłoszenia decyduje data wpływu wniosku do UM /data wysłania E-mail.

Zgoda kandydata/opiekuna kandydata niepełnoletniego na udział w Plebiscycie oraz na przetwarzanie danych

Wyrażam zgodę na udział w Plebiscycie oraz na przetwarzanie moich danych osobowych art. 6 ust. 1 lit. A zgodnie z rozporządzeniem z dnia 27 kwietnia 2016 roku o ochronie danych osobowych (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016), w celu realizacji niniejszego Plebiscytu. Administratorem danych osobowych w rozumieniu ww. rozporządzenia jest Burmistrz Miasta Gostynina, ul. Rynek 26, 09-500 Gostynin, e-mail: um@gostynin.pl.  Klauzula RODO dostępna jest w Regulaminie Plebiscytu na www.gostynin.pl

Oświadczam, że zapoznałem się z Regulaminem Plebiscytu dostępnym na stronie wwww.gostynin.pl (zakładka Siemowity 2026, Regulamin) i  akceptuję zawarte w nim warunki.

....................................................................................................

                            Miejscowość, data Podpis kandydata/ opiekuna kandydata niepełnoletniego

Zgoda na przetwarzanie danych osoby zgłaszającej kandydata

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych art. 6 ust. 1 lit. A zgodnie z rozporządzeniem z dnia 27 kwietnia 2016 roku o ochronie danych osobowych (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016), w celu realizacji niniejszego Plebiscytu. Administratorem danych osobowych w rozumieniu ww. rozporządzenia jest Burmistrz Miasta Gostynina, ul. Rynek 26, 09-500 Gostynin, e-mail: um@gostynin.pl.  Klauzula RODO dostępna jest w Regulaminie Plebiscytu na www.gostynin.pl

Oświadczam, że zapoznałem się z Regulaminem Plebiscytu dostępnym na stronie wwww.gostynin.pl i  akceptuję zawarte w nim warunki.

....................................................................................................

                            Miejscowość, data Podpis zgłaszającego